中西医执业医师考试辅导《核心考点》 中西医结合外科学
中医外科证治概要
甲状腺疾病
无菌术
胸部疾病
麻醉
乳房疾病
体液与营养代谢
胃、十二指肠疾病
输血
原发性肝癌
休克（助理无）
门静脉高压症
围术期处理
急腹症
重症救治（助理无）
腹外疝
疼痛与治疗
肛肠疾病
内镜与腔镜技术（助理无）
泌尿、男性生殖系统疾病
外科感染
周围血管疾病
损伤
皮肤及性传播疾病
常见体表肿物
中医外科证治概要☆☆☆
甲状腺疾病☆☆
无菌术☆
胸部疾病☆
麻醉☆☆
乳房疾病☆☆
体液与营养代谢☆
胃、十二指肠疾病☆☆
输血☆☆
原发性肝癌☆
休克（助理无）☆
门静脉高压症☆
围术期处理☆
急腹症☆☆☆
重症救治（助理无）☆
腹外疝☆☆
疼痛与治疗☆
肛肠疾病☆☆
内镜与腔镜技术（助理无）☆
泌尿、男性生殖系统疾病☆☆
外科感染☆☆
周围血管疾病☆☆
损伤☆☆
皮肤及性传播疾病☆☆
常见体表肿物☆
14 甲状腺疾病
单纯性甲状腺肿
慢性淋巴性甲状腺炎
甲亢的外科治疗
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甲状腺肿瘤
单纯性甲状腺肿
临床表现
（1） 甲状腺肿大 。
早期：甲状腺呈对称、弥漫性肿大、腺体表面光滑，质地柔软，随吞咽动作上下移动。
后期在肿大腺体的一侧或两侧可扪及单个或多个结节。
（2）压迫症状， 单纯性甲状腺肿体积较大时可压迫气管、食管和喉返神经。胸骨后甲状腺肿压迫
上腔静脉造成面部青紫色， 颈部和胸部表浅静脉扩张。
西医治疗
药物治疗：甲状腺制剂、左旋甲状腺素
手术治疗
①巨大甲状腺肿影响生活和工作者
②甲状腺肿大引起压迫症状者
③胸骨后甲状腺肿
④结节性甲状腺肿继发功能亢进者
⑤结节性甲状腺肿疑有恶变者
中医辨证论治（气瘿）肝郁基础上
+ 脾虚
/ 肾虚☆
1.肝郁脾虚证
颈部弥漫性肿大，伴四肢困乏，气短，纳呆，体瘦；苔薄，脉弱无力。
疏肝解郁，健脾益气。—— 四海舒郁丸加减 。
2.肝郁肾虚证
颈部肿块皮宽质软，伴神情呆滞，倦怠畏寒，行动迟缓，肢冷，性欲下降；舌淡，脉沉细。
疏肝补肾， 调摄冲任 。——四海舒郁丸 合右归 丸加减。
慢性淋巴细 胞 性甲状腺炎
补 充 ：慢性淋巴细 胞 性甲状腺炎 又 称 桥本 甲状腺肿或 桥本 病， 是 一 种自身免疫 性疾病， 是各种 甲
状腺炎中 最 多见的一 种 ， 也是 甲状腺肿 合并 甲状腺功能减 退最 常见的原 因 。
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临床表现
本 病起病缓慢，呈无痛性弥漫性甲状腺肿， 初 期甲状腺多呈 轻 中 度 弥漫性肿大， 以峡 部 为显著 ；
肿大两侧多对称，一侧肿大 明显 者 少 见；肿块质 硬 ，表面光滑，病 程 较 长 者可扪及结节；多伴甲状腺
功能减 退 ，早期可有甲亢表现， 但不久便会 减 轻 或 消失 ；较大的甲状腺肿可有压迫症状。
西医治疗
常 用 甲状腺 激 素 替 代疗 法 和 免疫抑 制治疗。
手术治疗：甲状腺肿大有 明显 压迫症状者及 合并 恶性病变者 应 手术治疗。行甲状腺 峡 部 切除 、甲状
腺大部 切除 及 根 治性 切除 。手术后大多继发甲 低 ， 需长 期 服用 甲状腺制剂。
中医辨证论治
1.气滞 痰凝 证
肿块 坚实 ，重 按 疼痛，或 有喉 间梗塞 感， 痰 多；苔 黄腻 ，脉 弦 滑。 ——疏肝理气， 化痰散 结。——
海 藻玉壶汤 加减 。
2.肝郁胃 热 证
颈 前 肿痛， 口苦 咽 干 ，急 躁易怒 ；苔薄 黄 ，脉 弦数 。
清 肝 泄 胃，解 毒消 肿。—— 普济消毒饮 与 丹栀逍遥散 加减。
3 .脾肾 阳 虚证
颈下瘿肿，面色 苍白 ， 形 寒肢冷， 腰膝酸 软 ， 头目晕眩 ，或面 浮 肢肿；舌质淡，苔 白 滑或 腻 ，脉
沉细。
温 补脾肾， 化痰散 结—— 阳 和 汤 加减。
甲状腺功能亢进症的外科治疗
手术治疗指 征
①中 度以 上的原发性甲亢
②继发性甲亢或高功能甲状腺腺瘤
③胸骨后甲状腺肿 并 发甲亢；腺体较大伴有压迫症状
④ 抗 甲状腺药物或 1 3 1 I 治疗后 复 发，或 不适宜 药物及 1 3 1 I 治疗的甲亢
⑤ 妊娠 早、中期的甲亢 患 者 又符合 上 述 症状者
常见术后 并 发症及治疗☆
1.术后 呼吸 困 难 和 窒息 （多发生在术后 4 8 小 时内，血肿压迫气管、喉 头水 肿 等 ）
2.喉返神经损伤—— 嘶哑
3 .喉上神经损伤
呛咳 （内 支 ）
声带松弛 、 音调 降 低 、 说话费 力（外 支 ）
4.手 足抽搐 （发作时静脉 注射
1 0%
葡萄糖酸钙 或 氯化钙 ）
5 . 甲状腺 危象
6 .甲状腺功能减 退 ， 给予 甲状腺素制剂。
甲状腺 危象是 甲亢的 严 重 并 发症 ， 若不 及时处理，可 迅速 发 展至昏迷 、虚 脱 、休克 甚至死亡 ， 死亡
率约 2 0%～30% 。治疗 包括 ：①肾上腺素能 阻 滞剂；② 碘 剂；③ 氢化 可的 松 ；④ 镇 静剂；⑤降 温 ； ⑥ 静
脉输 注 大 量葡萄糖溶 液补 充 能 量 ； ⑦ 有 心 力 衰竭 者加 用洋 地 黄 制剂； ⑧吸氧 。
中医辨证论治—— 先辩 病 再辩 证（肿，高代谢， 眼突 舌 颤 ）
证 型
证 候
治 法 常 用 中成药
肝郁 痰 结证 颈部瘿肿，性急 易怒 ， 眼突 舌 颤 ，舌 红 ， 苔薄 腻 ，脉
弦 滑
疏肝
理气
软 坚
柴胡 疏肝 散 海 藻
玉壶汤
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散 结
肝 火旺盛 证
（ A 2）
颈部肿大， 眼突 肢 颤 ，急 躁易怒 ，面 红目赤 ， 口苦口
干 ； 舌 红 苔 黄 ，脉 弦数 有力。
清 肝
泻火
解郁
散 结
龙胆泻 肝 汤
藻 药 散
胃 火 炽盛
甲亢症状+多食 善饥 ， 形 体 消 瘦，舌 暗红 ，苔薄 黄 或 黄
燥 ， 脉 数
清 胃
泻火
生 津
止渴
白虎 加 人参汤 养
血 泻火汤
阴 虚 火旺
甲亢症状+舌 红少 苔，脉细 数
滋阴
清热
化痰
软 坚
知柏 地 黄汤
当归六黄汤
气 阴 两虚
甲亢症状+神 疲 乏力，气 促 多 汗 ， 五心烦热 ，舌 红少
苔，脉细 数 无力
益气
养 阴
泻火
化痰
生脉 散
补中益气 汤
补 充延伸 （药理）：治疗甲亢的药物
硫脲类 ：代表药物：甲 硫氧嘧啶 、 丙硫氧嘧啶
甲 硫氧嘧啶 ： 其 作 用机 制 是通过抑 制甲状腺内 过氧化 物 酶 ， 阻止摄入到 甲状腺内的 碘化 物 氧化 及
酪氨酸 的 偶联 ， 从而阻碍 甲状腺素（ T 4）和 三碘 甲状腺 氨酸 （ T3 ）的 合 成。
丙硫氧嘧啶 ：可 抑 制 T 4 在周围 组织 中 转 化为 T3
最严 重的 不 良反 应 ： 粒 细 胞 减 少
应用 ：甲亢；甲状腺手术 前 准备 ；甲状腺 危象 的 辅 助治疗
甲状腺肿瘤
一、甲状腺腺瘤 =“ 肉 瘿 ”
多 以 颈 前 无痛性肿块 为 首 发症状。颈部 出 现 圆 形 或 椭圆 形 结节，质 韧 有 弹 性，表面光滑， 边界 清
楚 ，无压痛，多 为 单发，随吞咽上下移动。有时可压迫气管移 位 ， 但 很 少 造成 呼吸 困 难 ， 罕 见喉返神
经 受 压表现。可引起甲亢及发生恶性变。
西医治疗
原 则 上 应 早期 切除 ，行 包括 腺瘤的 患 侧甲状腺大部或部 分 切除 。 切除 标 本 必须立即 行 冰冻 切 片检
查 ， 以 判定 有无恶变。
中医辨证治疗——海 藻 ，海 藻 ，海 藻
肝郁气滞证
证 候 ：颈部肿块 不红 ， 不热 ， 不 痛；伴 烦躁易怒 ，胸 胁胀满 ；舌苔 白 ，脉 弦
治 法 ：疏肝解郁，软 坚化痰
方 药： 逍遥散合 海 藻玉壶汤 加减。
痰凝 血 瘀 证
证 候 ：颈部肿物疼痛， 坚硬 ；气急气短；吞咽 不 利 ； 舌质 暗红 有 瘀斑 ，脉细 涩 。
治 法 ：活血 化 瘀 ，软 坚化痰
方 药：海 藻玉壶汤合 神 效瓜蒌 散 加减。
肝肾 亏 虚证
证 候 ：颈部肿块柔 韧 ；常伴性情急 躁易怒 ， 口苦 ， 心 悸 ，多 梦 ，手 颤 ， 月 经 不调 ；舌 红 苔薄，脉
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弦
治 法 ：养 阴清火 ，软 坚散 结
方 药： 知柏 地 黄 丸 合 海 藻玉壶汤 加减。
二、甲状腺癌
补 充 ：甲状腺癌 是 最 常见 的甲状腺恶性肿瘤。 好 发 于女 性。 本 病 属 中医 “ 石 瘿 ”范畴 。
甲状腺癌的病理 类型 可 分 为 髓样 癌、 滤泡 状腺癌、 未分 化 癌、乳 头 状癌。 除 髓样 癌外， 绝 大部 分 甲状
腺癌起 源于滤泡 上皮细 胞 。
临床表现
（1）甲状腺肿块。（2）压迫症状。
（ 3 ） 转 移及扩 散 。
（4） 髓样 癌常有 家族史 ，癌肿可 产 生 5 －羟 色 胺 和降 钙 素，临床上可 出 现腹 泻 、 心 悸 、 脸 面 潮 红 和
血 钙 降 低等 症状。
检查
① 放 射免疫 测定 血 浆 降 钙 素，对 髓样 癌有 诊断价值
② 放 射 同位 素 检查
③影响 学检查
X 线检查 ： 诊断 颈部有无 转 移及气管、血管有无 受累 。
B 超 ：可 检测 甲状腺肿块的 形 态 、大 小 、 数目 ，可 确定 其为 囊 性 还 是实 性。
穿刺 细 胞 学检查 与病理 切 片 。
中医辨证论治
颈 前 肿块无痛， 坚硬 如石 ，表面高 低不 平
1.气郁 痰凝 证
证 候 ：颈 前 肿块无痛， 坚硬 如石 ，生 长 较 快 ，表面高 低不 平 ，肤色 不 变；伴性情急 躁 或郁 闷 不 舒
，
胸 胁胀满 ， 口苦 咽 干 ，纳呆食 少 ；舌质淡 暗 ，苔 白 或 腻 ，脉 弦 滑。
治 法 ：理气 开 郁， 化痰散 结。
方 药：海 藻玉壶汤合逍遥散 加减。
2.气血 瘀 滞证
证 候 ：肿块 增 长 快 ， 坚硬 如石 ，表面 不 光滑，活动 度 差 或 消失 ，疼痛，或有皮肤青 筋暴露 ；伴 形
体 渐 瘦，神 疲 乏力，或有 音哑 ；舌质 红 ，有 瘀斑 ，苔 黄 ，脉 弦数 。
治 法 ：理气 化痰 ，活血 散 结
方 药： 桃 红 四物 汤合 海 藻玉壶汤 加减。
3 . 瘀 热 伤 阴 证
证 候 ：肿块 坚硬 如石 ， 推之 不 移， 局 部 僵 硬 ； 形 体 消 瘦、皮肤 枯槁 ， 声音嘶哑 ， 腰酸 无力；舌质
红 ， 少 苔，脉细沉 数 。
治 法 ：养 阴 和营， 化痰散 结
方 药： 通 窍 活血 汤合 养 阴清 肺 汤 加减。
例题
1. 患 者， 女 ， 3 2 岁 ，甲状腺功能亢进症病 史 2 年 ，症见颈 前 肿 胀 ， 烦躁易怒 ，胸 闷 ，两 胁胀满 ，
善 太 息 ， 失 眠 ， 月 经 不调 ，腹 胀 便 溏 ，舌质淡 红 ，苔 白腻 ，脉 弦 。治疗 应 首选得方 剂 是
A . 龙胆泻 肝 汤
B . 天王 补 心丹
C .疏 凿 饮 子
D .生脉 散
E . 逍遥散合 二 陈 汤
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『正确答案』E
『答案 解 析』 根 据题 干给 出 的临床表现，可辨 为 肝郁脾虚证， 选择 E 选项 功能疏肝解郁，养血健脾
最为 恰 当 。
2. 患 者， 女 ， 30 岁 ，甲状腺功能亢进症病 史 2 年 ，现症见：颈 前 肿大， 眼突 ， 心 悸 汗 多，手 颤 ，
易饥 多食， 消 瘦， 口干 咽 燥 ， 五心烦热 ，急 躁易怒 ， 失 眠 多 梦 ， 月 经 不调 ，舌质 红 ，舌苔 少 ，脉细
数 ， 其 证 型是
A . 阴 虚 火旺 证 B .气 阴 两虚证
C .肝 火旺盛 证 D .气滞 痰凝 证
E . 痰 瘀互 结证
『正确答案』 A
『答案 解 析』 甲亢 - 阴 虚 火旺 证
证 候 ： 头晕眼 花 ， 目赤干 涩 ， 羞 明 刺 痛， 心 悸 烦躁 ， 少 寐 失 眠 ，咽 干口燥 ， 眼突 肢 颤 ，手 足
心热 ，食多 消 瘦， 月 经 不调 ，颈大有结；舌 红少 苔或苔 剥 ，脉细 而数 。
治 法 ： 滋阴清热 ， 化痰 软 坚 。
方 药： 知柏 地 黄汤合当归六黄汤 加减。
3 .慢性淋巴细 胞 性甲状腺炎的一 般 疗 法为 哪 一 种
A . 抗 甲状腺制剂
B .甲状腺 激 素
C .甲状腺 次全 切除 术
D . 硫 唑嘌呤 等免疫抑 制药
E . 放 射 性 1 3 1 I 治疗
『正确答案』B
『答案 解 析』 慢性淋巴细 胞 性甲状腺炎的一 般 疗 法为 甲状腺 激 素治疗。
4. 患 者， 女 ，4 0 岁 ，颈部肿大，两侧对称，肿块质 硬 ，表面光滑，甲状腺功能减 退 ， 抗 甲状腺 抗
体 阳 性，病 初 有甲亢表现。 应 首 先 考虑 的 诊断 是
A .甲状腺功能亢进
B .慢性 侵袭 性甲状腺炎
C .慢性淋巴细 胞 性甲状腺炎
D .甲状腺腺瘤
E .甲状腺癌
『正确答案』C
『答案 解 析』 慢性淋巴细 胞 性甲状腺炎起病缓慢，呈无痛性弥漫性甲状腺肿， 初 期甲状腺多呈 轻 中
度 弥漫性肿大， 以峡 部 为显著 ；肿大两侧多对称，一侧肿大 明显 者 少 见；肿块质 硬 ，表面光滑，
病 程 较 长 者可扪及结节；多伴甲状腺功能减 退 ，早期可有甲亢表现， 但不久便会 减 轻 或 消失 ；较
大的甲状腺肿可有压迫症状。
5 . 患 者，男， 诊断 为 原发性甲亢。行甲状腺大部 切除 术后 出 现 呼吸 困 难 ，有可能 是 下 列哪 种 原 因
A .一侧喉返神经损伤
B . 双 侧喉上神经内 支 损伤
C .伤 口 内 出 血或喉 头水 肿
D . 双 侧喉上神经外 支 损伤
E .甲状腺 危象
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『正确答案』C
『答案 解 析』 术后 呼吸 困 难 和 窒息 多发生在术后 4 8 小 时内， 是 术后 最危 急的 并 发症。常见原 因为 血
肿压迫气管、喉 头水 肿、气管 塌陷 、 双 侧喉返神经损伤。
6 . 患 者， 女 ，2 5 岁 ， 患 甲亢 6 年 ，行甲状腺大部 切除 术治疗，术后第 2 天出 现 口 唇 手指麻 木 ，有
时四肢 抽搐 ， 但呼吸 顺畅 。 如 再 发生四肢 抽搐其最 恰 当 的处理 是
A . 口服钙 片
B . 口服 维 生素 D 3
C . 口服 地西 泮
D .静脉慢 注葡萄糖酸钙 液
E .继 续观察
『正确答案』D
『答案 解 析』 甲状腺 切除 术后 如 并 发手 足抽搐 ， 抽搐 发作时 立即 静脉 注射 1 0%葡萄糖酸钙 或 氯化钙 。
7 .甲 硫氧嘧啶 的作 用机 制 是
A . 抑 制甲状腺素的 合 成
B .降 低 甲状腺 激 素 效价
C . 抑 制甲状腺对 碘 的 吸 聚
D . 抑 制甲状腺 释放 甲状腺 激 素
E . 增 加肝 脏 对甲状腺 激 素的降解代谢
『正确答案』 A
『答案 解 析』 硫脲类 药物 具 有 抗 甲状腺的作 用 。
8 . 患 者，男， 55 岁 。 因右 颈部肿物 并 进行性 增 大 8 个 月就诊 。 近 2 周 来 肿块 增 大 明显 ， 约 6 . 0 ㎝
* 5 . 0 ㎝ 大 小 ， 并 出 现 了 吞咽、发 音 困 难 。体 检 心率 7 5 次 / 分 ，血压 80 /1 00 mmHg ，肿块 边界 不清 楚 ，表面
欠 光滑，质 硬 ，移动性 差 ， 但 可随吞咽上下移动，无压痛， 同 侧颈部可 摸 到 1. 5 * 1. 5 cm 质 硬 的淋巴结。
既往 体健，无疾病 史 。 此 患 者 最 可能的 诊断 是
A .甲状腺 囊 肿 B . 亚 急性甲状腺炎
C .单纯性甲状腺肿 D .甲状腺癌
E .甲状腺腺癌
『正确答案』D
『答案 解 析』 根 据 肿块性质 如边界 不清 ，表面 欠 光滑，质 硬 ，移动性 差 ， 但 可随吞咽上下移动，无
压痛 等 ， 首 先 考虑 为 甲状腺癌。
9 .可能伴有腹 泻 和 低 血 钙 的甲状腺癌 是
A . 嗜 酸 细 胞 腺瘤
B . 髓样 癌
C .乳 头 状癌
D . 滤泡 癌
E . 未分 化 癌
『正确答案』B
『答案 解 析』髓样 癌常有 家族史 ，癌肿可 产 生 5 -羟 色 胺 和降 钙 素，临床上可 出 现腹 泻 、 心 悸 、 脸 面 潮
红 和血 钙 降 低等 症状。
1 0 .甲状腺腺瘤的 诊断标准 是
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