题目内容

编辑于:2023-09-20 10:00:05

病例摘要: 段某,男,57岁,退休干部。2014年9月就诊。 患者吸烟40年,每日2包。平素痰多,诊前1个月因搬运重物后开始自觉左侧胸痛、痰多1个月,自认为是拉伤,自服芬必得3天。胸痛不缓解,到当地诊所静脉滴注青霉素1周后停药。自觉胸痛一度略减轻,咯痰略减少,但近日来无明显诱因胸痛再次加重,咳嗽、深呼吸明显,夜间痛甚;胸闷气短,咯痰量多,黄色黏稠痰,乏力纳差便溏。 查体:T36.2℃,P84次/分,R20次/分,BP120/80mmHg。双肺呼吸音清,左下肺可闻及湿啰音。心率84次/分,律齐,肝脾未及,双下肢无浮肿。舌质暗红,苔白厚腻,脉滑。 辅助检查:血常规:WBC8.2×109/L,N66%。胸片:左下肺大面积团块影。胸部CT:双肺多处片状阴影,左下肺近胸膜处可见直径约5cm团块影,有分叶,边界有细长毛刺。纤维支气管镜取支气管组织病理活检结果:可见癌细胞,免疫组化结果为中-低分化腺癌。 答题要求:1.根据上述病例摘要,在答题卡上完成书面辨证论治。 2.鉴别诊断:请与结核球相鉴别。

参考答案:

中医辨病辨证依据:

患者以'胸痛伴咳嗽咯痰'为主症,结合胸片、胸部CT、纤维支气管镜检查病理活检结果,本患者属于中医'肺癌'范畴。患者为中老年男性,长期吸烟,损伤肺脾;脾主运化,脾虚则水湿运化失常,水湿聚而成痰;痰湿蕴肺,肺失宣降,则咳嗽咯痰;痰浊阻肺,阻碍气机,气机不畅,则胸闷气短;气为血帅,气滞则血瘀,瘀滞肺络不畅则胸痛胸闷;脾胃为后天之本,脾虚则乏力纳差便溏;患者舌暗红,苔白厚腻,脉滑均为痰浊蕴肺,兼有瘀血之象,四诊合参,证属痰浊蕴肺,兼有瘀血。本患者病位为脾肺,病性为本虚标实,目前以标实为主,预后不佳。

西医诊断依据:

对40岁以上男性,尤其是长期大量吸烟,或长期从事有害职业,原有慢性肺部疾病者,出现下列情况应高度怀疑肺癌可能:①近期出现原因不明的刺激性干咳,治疗无效;或原有呼吸道慢性病,咳嗽性质发生改变的。②原因不明的持续性痰中带血伴有进行性体重下降。③同一部位反复发生肺炎。④原因不明的持续性胸痛及腰背部疼痛、四肢关节疼痛、杵状指、声音嘶哑、上腔静脉综合征。⑤原因不明的局限性肺气肿、肺不张及肺门肿大。⑥原有结核已稳定,又出现新的病灶。⑦无结核中毒的胸腔积液,尤其是增长快速的血性胸腔积液者。出现肺功能异常时应及早做肺部X线、痰脱落细胞检查或纤维支气管镜检查及活检等。

西医鉴别诊断:

与结核瘤的鉴别:(1)年龄发生在40岁以上者以肺癌多见,年龄越大,肺癌的可能性也越大。(2)病变部位结核好发于上叶尖段、下叶背段。肺癌无一定好发部位。(3)影像学表现:①形态:有分叶,特别是深分叶,支持肺癌的诊断。通常结核瘤多无分叶、很少病灶可见浅分叶。②边缘:肺癌多表现为边缘毛糙、毛刺,少数病灶表现为边缘清楚、整齐,结核瘤绝大多数表现为边缘光滑、锐利,少数可见粗长毛刺,与肺癌细短毛刺不同。③病灶内钙化:病灶中心钙化或边缘分层钙化支持结核瘤,边缘钙化,或病变内部轻微的钙化(CT像显示的少量的、CT值不很高的钙化)不可除外肺癌。

诊断:

中医疾病诊断:肺癌

中医证候诊断:痰浊蕴肺,兼有瘀血证

西医诊断:肺癌(中-低分化腺癌)

中医治法:祛湿化痰,兼以活血

方剂:二陈汤合血府逐瘀汤加减

药物组成、剂量及煎服法:

陈皮12g;清半夏15g;茯苓15g;红花10g;桃仁10g;川芎15g;赤芍10g;怀牛膝15g;当归10g;生地30g;柴胡12g;炒枳壳10g;桔梗10g;生甘草6g

7剂,水煎服,日1剂,早晚分服

西医治疗原则与方法(药物、手术等):

本病例为非小细胞肺癌采取以手术为主的综合治疗,可进行评估,首选手术治疗,如手术不能完全根除,考虑采取以化疗放疗为主的综合治疗。

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